AIDOPERMIS

J.P LABALETTE SA
45, avenue Montaigne
75008 PARIS
www.aidopermis.com

ADHÉSION

Je soussigné

Nom*:

Prénoms* (dans l'ordre de l'état civil) :

Adresse*:

Code Postal*:

Ville*:

Téléphone*:

E-mail*:

Né(e) le*:

demande à adhérer à l’assurance AIDOPERMIS dont les conditions d’application et de mise en oeuvre sont décrites ici (page Conditions générales) et dont j’accepte les termes.

Je déclare en outre

M'être inscrit(e) en date du auprès de l'auto-école
en vue du passage des épreuves théoriques et pratiques à l’examen du permis de conduire B.
Qu’il s’agit là de ma première inscription.
Avoir pris acte de ce que les garanties ne pourront intervenir qu’après échec aux 1èr et 2ème passages des épreuves pratiques.

Prime:

pour les candidats ayant pratiqué l’apprentissage anticipé de la conduite : 120€
pour les autres candidats : 149 €.

Mode de règlement de la cotisation :
Par chèque à l’ordre de JP LABALETTE SA à nous retourner accompagné du présent bulletin d’adhésion à l’adresse suivante : JP LABALETTE SA – 45 Avenue Montaigne – 75008 Paris – cliquer sur IMPRIMER
Par carte bleue cliquer sur PAIEMENT SECURISE

Contrat n° 8 423 677

Adhésion n°

L’assuré soussigné déclare avoir pris connaissance des conditionsgénérales disponibles sur le site.
La garantie prend effet à la date de l’inscription dans l’auto-école pour ladurée indiquée ci-dessus.
Les réponses faites sur la présente adhésion sont soumises en cas de réticence, de fausse déclaration intentionnelle, d’omission ou de déclarationinexacte aux sanctions prévues par les Articles L. 113-8 et L. 113-9 du Codedes Assurances.

Fait à
Le

AIDOPERMIS produit diffusé par JP LABALETTE SA – Assureurs Conseils – 45 Avenue Montaigne – 75008 PARIS
Société anonyme au capital de 240 000 € - RC Seine 66B2635
Assurance de responsabilité civile et de garantie financière conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances
COVEA FLEET - SA à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 27 762 189 ε - RCS LE MANS B 342 815 339
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