FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE

ADHESION N°

Je soussigné :
Nom:
Prénom:
Né(e) le: à
Demeurant

ai l’honneur de vous déclarer par le présent formulaire, le sinistre ci-après pour lequel je
réclame indemnisation dans le cadre de mon adhésion à l’assurance AIDOPERMIS dont le
numéro est porté en références.

J’atteste :
- avoir réussi l’examen théorique (code) en date du
- avoir échoué lors des 1er et 2ème passages de l’examen des épreuves pratiques (conduite) en date des :
  - 1er passage le
  - 2ème passage le
- avoir engagé une dépense de €
(lettres ) consistant en frais de réinscription et cours de conduite supplémentaires aux fins de préparer mon 3ème, 4ème, 5ème (1) passage à l’examen des épreuves pratiques
- avoir également été refusé lors de mes 3ème, 4ème (1) passages qui se sont déroulés en date du et du
   
A titre de justificatifs, je joins à la présente déclaration :
- preuve de ma réussite aux épreuves théoriques,
- preuves de mes échecs aux épreuves pratiques 1er et 2ème passages (et ceux suivants selon l’examen concerné par la présente déclaration).
- facture acquittée délivrée par mon auto-école détaillant les dépenses engagées que je certifie réelle et sincère.

J’atteste de la réalité des éléments communiqués et confirme avoir pris acte de ce que toute
fausse déclaration m’expose aux sanctions prévues par le Code des Assurances.

Fait à le